產婦因PGE2塞劑起動生產,當嬰兒娩出後產婦發生子宮乏力,胎盤剝離處大量失血休克器官衰竭逝世

人事時地

發生時間:2002年3月14日至15日

事由:31歲產婦李奕芳於2002年3月8日於吳可怡婦產科診所,經產檢醫師吳可怡指示因胎兒過重需於同月14日至桃園榮民醫院找詹新醫師門診給藥幫助15日生產。然而產婦依循吳可怡醫囑,3月14日20時產婦懷孕38週多1天於桃園榮民醫院被詹給予PGE2陰道塞劑後返家,15日2時55分因子宮收縮密集,急診入桃園榮民醫院待產,待產醫師倪金峰從未出現,待產至分娩間護士吳淑敏分別給予兩劑Buscopan,吳可怡(非編制內醫師)遲至7時左右看診,7時55分產婦分娩,8時15分發現產婦子宮收縮不良大失血,吳可怡與詹新給予物理性治療(塞紗布、按摩子宮),遲至9時10分輸第一袋血,麻醉醫師陸汝勛10時左右才進手術室,產婦10時20分入開刀房動手術止血,13時55分心跳停止電擊,14時25電擊第二次後實施心臟體外按摩,持續至16時48分宣佈死亡。

地點:桃園榮民醫院

科別:婦產科

相關人姓名:產檢醫生吳可怡、引產醫生詹新、待產護士吳淑敏、值班醫生倪金峰、手術麻醉醫生陸汝勛
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法官未正視證據,未依法調查而枉法裁判
  1. 證明「法醫解剖鑑定產婦死因是羊水栓塞是不實鑑定。」:透過解剖來認定羊水栓塞並不具專一性:羊水栓塞的診斷是臨床判斷,透過產婦的死亡解剖發現胎兒組織之判斷不具有專一性。威廉產科學教科書第21版第662頁第六-九行「Thus, this finding is neither sensitive nor specific, and the diagnosis is generally made by identifying clinically characteristic sings and symptoms.」,Williams Obstetrics 21st Edition, F.Gary Cunningham etc.
  2. 證明「羊水栓塞造成的血液凝血不良,即使產後有出血,仍不會有致死的情形,排除羊水栓塞會造成大失血而致命,主因是子宮張力過低,分娩後會因大量失血而致命。」:子宮張力過低會發生致命的產後出血,儘管母親血液凝固機轉相當正常。相反的,如果在胎盤脫去的植入處及其附近子宮肌層猛烈收縮和回縮,即使凝血機轉嚴重障礙,也不太可能從胎盤植入處發生致命的出血。前揭書636頁右欄倒數第四行至第637頁左欄第四行。「Fatal postpartum hemorrhage can occur from a hypotonic uterus while the maternal blood coagulation mechanism is quite normal. Conversely, if the myometrium at and adjacent to the denuded implantation site contracts and retracts vigorously, fatal hemorrhage from the placental implantation site is unlikely even though the coagulation mechanism is severely impaired.」
  3. 證明「詹新使用PGE2引產使產婦分娩後的子宮肌層鬆弛」:選擇前列腺素有時基本上當成肌肉鬆弛劑。PGE2, PGD2, 和PGI2在許多情況下導致血管平滑肌鬆弛和血管擴張。前揭書第272頁右欄倒數第22行至18行。「selected prostanoids are sometimes primarily muscle relaxants. Specifically, PGE2, PGD2, and PGI2 cause relaxation of vascular smooth muscle and vasodilatation in many circumstances. 」
  4. 證明「生產前未有自發性宮縮即表現不良的子宮和產後出血之間具因果關係1」:生產前表現不良的子宮有子宮無張力和產後出血的傾向。威廉產科學教科書第21版第355頁右欄倒數第六-四行「It is therefore not surprising that the uterus that performs poorly before delivery is also prone to atony and puerperal hemorrhage.」,Williams Obstetrics 21st Edition, F.Gary Cunningham etc.
  5. 證明「因藥物起動的分娩與產後失血具因果關係。因藥物造成的引產宮縮之下而無或弱的自發性宮縮,分娩後自然是呈現無或弱的自發性宮縮,因產婦生產前的收縮與生產後的收縮具有對稱性。」:前揭書第355頁右欄倒數第九至六行。「uterine contractions after birth are identical to those resulting in delivery of the infant. indeed, the pattern of uterine activity is one of gradual subsidence or reverse of that leading up to delivery.」
  6. 結論:1、透過解剖來認定羊水栓塞並不具有專一性。(法醫鑑定產婦是羊水栓塞致死並不正確)。2、分娩後子宮乏力會造成產婦大量失血而致命,與是否有羊水栓塞並無影響。3、前列腺素E2,(PGE2)是子宮肌層鬆弛劑,吳可怡主導生產步驟,詹新使用PGE2是造成產婦分娩後大量失血主因。4、產婦大量失血後,桃園榮民醫院醫療團隊止血救治太慢,導致產婦失去救回性命的機會。5、歷審法官的判案不公,視證據如無物,結果任由錯誤醫療行為橫行,造成台灣婦女相繼受害,輕者婦女子宮被摘除失去生育能力,重者失去性命,家庭破裂。法官判案未糾正除錯,使錯誤繼續影響個人、家庭及少子化的國安危機等,影響之深遠之可怕,而國人得到的是無力、無助、無望。反覆出現的醫療錯誤,使醫療失去了醫病的信任;不公的判決,使法院失去了正義公理的功能,人與人之間還能相信什麼?社會不亂乎?醫界與法界良心的發現,才是雨過天晴,播雲見日之時。

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裁判書下載
桃園地方法院民事庭_93醫字第5號.pdf
臺灣高等法院民事庭_94醫上字第4號.pdf
臺灣最高法院民事庭_98台上字第3號.pdf

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參審法官、檢察官、法醫姓名

桃園地院民事庭:張震武

臺灣高等法院民事庭:張劍男、彭昭芬、丁蓓蓓

臺灣最高法院民事庭: 蕭亨國、葉勝利、高孟焄、許澍林、黃秀得

法務部法醫研究所:孫家棟

桃園地方法院檢察署91年度:許柄文

桃園地方法院檢察署92年度偵續:鍾雅蘭

桃園地方法院檢察署93年度偵續一:張春暉

桃園地方法院檢察署95年度偵續二:宋文宏

臺灣高等法院檢察署96年度上聲議:顏大和
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病方部分訴狀下載
刑事聲請再議補充二狀.pdf
高院民事申請法醫鑑定證人暨醫事審議初審醫師證人九狀.pdf
高院民事言詞辯論意旨十狀.pdf

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